MUDr. K. Moravec: Tři dny léků po hospitalizaci: kde končí odpovědnost nemocnice a začíná ambulantní péče?

Citát z předběžné propouštěcí zprávy:
„Pacient byl srozumitelně a opakovaně poučen, že se má do tří dnů (není-li uvedeno jinak) dostavit ke svému registrujícímu praktickému lékař/ambulantnímu psychiatrovi a předat jim předběžnou propouštěcí zprávu pro praktického lékaře/ambulantního psychiatra.
Pacient byl při propuštění vybaven léky dle zákonných kritérií, na další období léky zajistí praktický lékař/ambulantní specialista tak, aby byla zajištěna kontinuita léčby, jinak by mohlo dojít k závažnému zhoršení zdravotního stavu.
Definitivní propouštěcí zpráva je odeslána praktickému lékaři a ambulantnímu psychiatrovi (jsou-Ii známi) poštou nebo elektronicky.“

V českých psychiatrických nemocnicích je zavedená praxe, kdy je pacient při propuštění vybaven léčivými přípravky pouze na tři dny. Léky dostane v sáčku spolu s pokynem, aby si další medikaci nechal předepsat svým praktickým lékařem nebo ambulantním specialistou za 3 dny.
V praxi tak po několikatýdenní hospitalizaci je pacient stabilizován na nově nastavené medikaci, je v pátek propuštěn a v pondělí telefonuje svému ambulantnímu psychiatrovi, že potřebuje recept.
Na první pohled jde o běžnou organizační záležitost, ale při bližším pohledu vzniká otázka kontinuity zdravotní péče a odpovědnosti za preskripci, obzvláště, když se k tématu nemocnice explicitně hlásí.

Tři dny nejsou maximem
Povinnosti nemocnice při propuštění má zákonnou oporu v § 47 odst. 1 písm. f) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách,… je poskytovatel jednodenní nebo lůžkové péče povinen pacienta při propuštění vybavit léčivými přípravky a zdravotnickými prostředky na tři dny nebo v odůvodněných případech i na další nezbytně nutnou dobu.
Zákon tedy nestanoví, že nemocnice smí vydat léky nejvýše na tři dny. Tři dny představují základní časový rámec, který má být podle konkrétní situace prodloužen.
Další rovinu upravuje zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech. Jeho § 8 odst. 1 spojuje vybavení pacienta léčivými přípravky s potřebou jejich bezodkladného užívání a s místní nebo časovou nedostupností lékárenské péče, která neumožňuje včasný výdej na lékařský předpis.
Zákon vychází z toho, že standardní cestou je předpis a výdej léčiva v lékárně, zatímco fyzické vybavení pacienta léčivem poskytovatelem zdravotních služeb představuje překlenovací mechanismus.
Nelze proto dovozovat obecné pravidlo: „nemocnice dá léky na tři dny a další musí předepsat ambulantní lékař.“ Takovou povinnost ambulantního lékaře právní předpisy nestanoví.

Propouštěcí zpráva není preskripční příkaz
Problém je zvláště patrný tehdy, pokud byla během hospitalizace změněna farmakoterapie. Za předepsání léčivého přípravku odpovídá lékař, který recept vystavuje. Ambulantní psychiatr proto nemůže být redukován na administrativního realizátora léčebného rozhodnutí nemocnice. Musí mít dostatek informací, aby mohl pokračování farmakoterapie odborně posoudit a převzít za vlastní preskripci odpovědnost.
U pacienta s nově nastavenou kombinací psychofarmak proto nejde o pouhé „napsání receptu“, ale o skutečnou zdravotní službu vyžadující seznámení s kompletní propouštěcí zprávou a podle okolností také vyšetření pacienta.

Když nemocnice vytvoří „akutního“ pacienta
Zde se objevuje praktický problém ambulantní psychiatrie.
Pacient je v pátek propuštěn jako stabilizovaný a dostane léky do pondělí, kdy zavolá do ambulance, která však pracuje v objednávkovém systému a na pondělí má již naplněnou kapacitu. Mezi objednanými jsou pacienti s akutní depresí, suicidálními myšlenkami, dekompenzací psychózy nebo závažnými nežádoucími účinky léčby.
Pro ambulanta vznikají dva zcela rozdílné typy naléhavosti.
Prvním je klinická urgence – zdravotní stav objednaných pacientů.
Druhým je organizačně vytvořená urgence – pacient je klinicky stabilní, ale nemocnicí vydané léčivo mu právě dochází.
Ve druhém případě nevznikla potřeba neplánovaného ambulantního vyšetření v důsledku změny zdravotního stavu, ale rozhodnutím lékaře na lůžku vydat právě takové množství léčiva, které vyžaduje intervenci ambulance v jím určeném termínu.
Stěžujeme si tedy na nedostatek ambulantních psychiatrů a současně sami vyrábíme umělou urgenci….

Kdo má zajistit návaznost?
Zákon o zdravotních službách přitom v § 46 odst. 1 písm. b) ukládá poskytovateli zajistit sestavení, koordinaci a realizaci individuálního léčebného postupu a komplexnost, návaznost a koordinovanost poskytovaných zdravotních služeb.
Nemocnice při plánovaném propuštění zná datum propuštění v předstihu, zná aktuální medikaci i množství léčiv, kterými pacienta při dimisi vybavuje. Ví tedy, kdy léčivo pacientovi dojde.
Ambulantní psychiatr naproti tomu o plánovaném propuštění vůbec neví. Nemocnice nemůže předpokládat, že má za tři dny volnou kapacitu k vyšetření pacienta, pokud s ním návaznou péči předem nekoordinovala.
Vznikl a působí tak mechanismus, v němž jeden poskytovatel svým organizačním rozhodnutím určuje, kdy musí jiný poskytovatel akutně poskytnout jinak odkladnou zdravotní službu. Pro takový automatický přenos odpovědnosti není v právních předpisech zřejmá opora.

Ambulantní psychiatr přesto nemůže problém ignorovat
To samozřejmě neznamená, že ambulantní psychiatr může svého pacienta, kterému hrozí přerušení důležité léčby, jednoduše odmítnout s odkazem na pochybení nemocnice.
Musí posoudit zdravotní potřebu pacienta a podle její naléhavosti zajistit odpovídající postup. Někdy neodkladné vyšetření, jindy kontrola dokumentace a převzetí léčby, případně kontaktování nemocnice.
Je však třeba oddělit povinnost řešit vzniklou zdravotní situaci od otázky kdo tuto situaci vytvořil a kdo měl zajistit bezpečnou návaznost léčby při propuštění.
Pokud ambulantní psychiatr nakonec recept vystaví, činí vlastní odborné rozhodnutí a přebírá odpovědnost za svoji preskripci. Samotná propouštěcí zpráva nemocnice tuto odpovědnost nepřenáší.

Tři dny by neměly být mechanickým pravidlem. Smysluplnější je vztahovat množství léčiva při propuštění k reálné dostupnosti navazující péče.
Má-li pacient potvrzenou ambulantní kontrolu za dva dny, vybavení na 3 dny je dostačující. Jestliže má kontrolu za deset dní, nabízí zákon nemocničnímu lékaři možnost vybavit pacienta v odůvodněném případě na další nezbytně nutnou dobu. Při dostupné lékárenské péči přichází v úvahu rovněž vystavení receptu.
Situace, kdy nemocnice pacienta vybaví pouze na tři dny a odkáže jej na ambulantního lékaře, aniž ověří, zda je ambulantní vyšetření v této lhůtě vůbec dostupné by se neměla vůbec vyskytovat.
Takový postup vede k paradoxní situaci, kdy pacient stabilizovaný několik týdnů trvající hospitalizací musí být tři dny po propuštění neplánovaně zařazen do ambulance na úkor pacientů, kteří jsou právě akutně nemocní.

Právní úprava poskytuje nemocnici několik nástrojů, jak zajistit pokračování farmakoterapie po hospitalizaci. Třídenní vybavení léčivy je jedním z nich, není však zákonným maximem ani pravidlem, z něhož by vyplývala automatická povinnost ambulantního specialisty čtvrtý den pokračující léčbu předepsat.
Za racionální princip lze považovat, že pacient má být při propuštění farmakologicky zabezpečen do okamžiku, kdy je reálně dostupná navazující zdravotní péče, ať již odpovídajícím vybavením léčivy, receptem nebo předem koordinovaným převzetím ambulantním poskytovatelem.
Rutinní vydání třídenní medikace bez zajištění návaznosti přenáší organizační důsledky propuštění z lůžkového zařízení na ambulanci a tím spotřebovává omezenou kapacitu určenou pro skutečně akutní pacienty.

Otázka proto nestojí jen tak, kdo má čtvrtý den napsat recept. Podstatnější je, zda byl pacient propuštěn způsobem, který skutečně zajišťuje kontinuitu léčby a respektuje kapacitu navazujícího poskytovatele.

MUDr. Karel Moravec
25.08.2026