Už je to tady.
Škálování rizika pacienta, alias piškvorky, jak jsme již dříve avizovali při současném zavádění inovativního způsobu vykazování kvality léčby ochranného léčení formou ústavní, které je ovšem v tomto případě významně lépe finančně ohodnoceno speciálním kódem oproti dosavadní bonifikované platbě této ústavní léčby, našlo díky neúnavné aktivitě dvou známých protagonistů (dr. Simona Papežová a dr. Marek Páv) promítnutí i do běžných psychiatrických ambulancí.
Aniž by to bylo výborem odborné společnosti schváleno, byl tento kód uvedenými protagonisty předán VZP a očekává se, zda to pojišťovny stráví.
Co to pro mě, ambulantního psychiatra, znamená?
- Buď se nechám proškolit ve škálách/piškvorkách (školení provádí kolega Páv) a budu škály vykazovat v dokumentaci, pak si u ZP zažádám o lépe placený kód.
- Nebo si nezaplatím výuku škálování a dál se budu starat o ochranné ambulantní léčby dosavadním způsobem za stejných finančních podmínek jako nyní.
Jinak řečeno, pokud se nenechám proškolit ve škálování a nebudu škály vykazovat, budu mít méně peněz, ALE ponechají mi důvěru se o tytéž pacienty dále starat.
Babo raď!
Peníze jsou až na prvním místě, nicméně škálování mi nesedí, protože mám zkušenost, že jeho hodnota (pokud je poctivě provedeno) je dočasná. Polehčující argument byl, že škálovat nemusí psychiatr sám (tedy patrně sestra, zodpovědnost je však na psychiatrovi). Navíc pacienty znám a škálování považuji za ztrátu času. Budu ze sebe kvůli více penězům dělat blbce?
V čem vidím problém? V neznalosti problému protagonistů a v morálce.
Konzultovala jsem to s kolegy, kteří to (pokusím se to přeložit slušně) vnímají jako pokračování dosavadních „inovativních“ kroků neúprosné Reformy.
Psychiatrické ambulance bojují o každý haléř za bod a CDZ jsou lépe placeny za péči typu „multidisciplinární diskuze o problémové tetičce pacienta“.
Škálovat určitě mohou všichni, ale předpokládá se, že předtím, než budou moci vyplňovat a účtovat pojišťovně tyto piškvorky, musí najít čas a hlavně zaplatit za školení vč. supervizí. Pak si můžete piškvorky nechat vyplnit svými dětmi či vnoučaty jako zábavu v křížkování a založit je do chorobopisu.
Jde o další problém v řadě, kdy v psychiatrických nemocnicích jeden akutnější pacient vytlačí z lůžka pacienta méně akutnějšího. Ten, když má štěstí, najde volnou psychiatrickou ambulanci. CDZ nepředstavují pro pacienta trvalou péči v propagované komunitě. Pacienti jsou mnohdy umísťováni do ústavů sociální péče a lůžek v chráněném bydlení je minimum. ÚSP ani náhodou nepředstavují nějakou specializovanou psychiatrickou péči. Kolegové mají zkušenost, že v nich pracuje parta sluníčkově orientovaných mladých lidí, kteří o duševně nemocných neví zhola nic, bojí se jich, ale strááášně moc jim chtějí pomáhat a ulehčit v jejich trápení. Škoda, že si nevybrali pro realizaci svého altruismu jako cílovou skupinu třeba hemorrhoidisty v rámci Reformy chirurgické péče.
Přesto si dovolím i pozitivní zprávy, např. projekt Gradient Národního ústavu duševního zdraví, který nabízí podpůrné programy pro osoby s příznaky hraniční/emočně nestabilní poruchy osobnosti a jejich blízké. (ODKAZ)
Také se konečně problémy kolem psychiatrických nemocnic, nedostatku personálu, přehlcení lůžkové kapacity zrušením lůžek a nedostatku personálu začínají nazývat pravými jmény.
Osobně jsem přesvědčena, že úkolem psychiatra není řešit reformu péče o duševní zdraví, ale péči o duševně nemocné. Úkol řešit duševní zdraví společnosti je problém společnosti, potažmo politiků. Výsledy tzv. Reformy psychiatrické péče současnému debaklu odpovídají. Znám kolegy, kteří se skvěle starají o své ARP, bohužel, je jich několik. Ostatní ambulance nezvládají nápor pacientů, kteří nejsou jen psychotici, ale nezbytná péče o ně výrazně zatěžuje zdravotní a sociální systém. Na ty nemocné reformní přístupy naprosto nemyslely.
Návrh na řešení? Vrátit se k racionálnímu pohledu na věc. Nechci pracovat zadarmo a chci vykonávat smysluplnou práci. Jsem svobodný člověk. Potřebuji znát politické zadání, co od psychiatrů společnost očekává. Společnosti (politikovi) mohu sdělit, co a za jakých podmínek mohu nabídnout.
Pokud se však kolegové k mému názoru nepřipojí, případně ho nezkorigují, pak nemohu víc pro věc udělat.
Marta Holanová
- 11. 2025
Slyšme
https://dvojka.rozhlas.cz/psychiatr-jiri-horacek-proc-nase-deti-nejsou-stastne-pravda-ktera-mu-neda-spat-9578159
Překvapuje mě, s jakou bohorovností plánujete lékařský výkon přenechat nelékařům je aby jste měli peníze. Není to, ehm, podvodné jednání?
V zahranici jsou na skalovani vyskoleni pracovnici (nelekari) – mluvil o tom sam prof. Horacek. Nevnimam predani skalovani nelekarum jako podvodne jednani, samozrejme – pokud nebude vyslovene v legislative uvedeno, ze to MUSI delat lekar.
Pokud bude preskolen jiny pracovnik (a pokud vim, na skoleni, ktere probiha, nejsou pozvani jenom lekari), nevidim problem, ze podobne, jako v zahranici bude vysledek skalovani predan lekari a ten jej zahrne do sveho vysetreni.
Sama za sebe vnimam, ze je to castecne i o tom, ze nejsme nauceni predat cast toho, co jako lekari delame, jinemu zdravotnicky vysokoskolsky vzdelanemu pracovnikovi (napr. odebrani anamnezy zvlada adiktolog, psycholog..). Pak se citime zahlceni a mame skutecne te prace prilis. Sama dobre vim, jak me dlouho trvalo nad pracovnimi povinostmi jinak premyslet a skutecne spravne zavnimat hranice a kompetence.
Ale výkon škálování, tak jak je konstruován a jak má být proškolen JE lékařský výkon. Nebo ne?
Jeste nez zacnu uvazovat nad tim, jestli budu nebo nebudu pouzivat skaly (v ambulanci nebo u luzka), polozim si otazku – kdo ty skaly potrebuje? Potrebuju skaly ja – psychiatr s temer 30 letou praxi? K cemu mi budou dobre?
Jasne – jedna se o OL, ale to neni (pokud se bavim o lecbe pacienta) moje zakazka a ani zakazka pacienta, je to zakazka jineho rezortu.
Lecbu mam sice jako zdravotnicke zarizeni narizenou, zaroven to, jak ji budu vykonavat je na mne – ja za lecbu odpovidam.
Pro toho cloveka jsem tady jako odbornik, ktery ma lecit, ne kontrolovat a delat praci, ktera je potrebna pro nekoho jineho. Mam pocit, ze ten, kto skaly potrebuje, neni lekar, ktery leci, ale soudy, mozna soudni znalci.
Soudci a statni zastupci potrebuji jasny zaver – je nebo nebo nebezpecny. Jak rika prim. Pokora – pravo je veda normativni, potrebuje jistoty a jasne sdeleni – je nebo neni vinen, je nebo neni nebezpecny, medicina je veda prirodni, jistoty nikdy neda, protoze nemuze. Proto i skalovani, ktere muze pusobit, ze co nejpresneji kvantifikuje miru rizika, nebude davat to, co soudy potrebuji.
Pokud skalovani ocenuji soudni znalci, samozrejme je na nich, jestli je budou pouzivat.
Pro mne – jako psychiatra v ambulanci nebo u luzka je dulezity klinicky stav, ktery dokazu posoudit svym klinickym vysetrenim.
Nabizi se tedy otazka – jak bude pro mne skalovani uzitecne a co mi veme? Sama za sebe uzitecnost skal nevnimam, porad si stojim za svym klinickym vysetrenim a prohlasenim, ze riziko nebezpeci nebudu schopna jako psychiatr z praxe nikdy absolutne vyloucit a jeho snizeni muzu vnimat i na zaklade klinickeho vysetreni pacienta.
Nemuzu vedet, jak bude reagovat pacient i pres dodrzovani rezimu a pravidelne uzivani medikace, pokud somaticky onemocni (jeho stav muze byt modifikovan i mozna zanedbatelnou somatickou komorbiditou).
Co mi skalovani veme? Zrejme cas, ktery si minimalne v praxi vsichni dokazeme predstavit, ze vyuzijeme jinak. Jsou psychiatri v ambulancich bez sestrer, takze i kdyz by si praci chteli „zjednodusit“, nebude ve vsech ambulancich koho delegovat skalovanim.
Posledni vec – skalovani je jiz uvedeno ve vyhlasce 444/2025 Sb (pokud se nemylim), zatim neni v zakonu 373/2011 Sb. (tento jeste nebyl novelizovan). Zajimave je, ze i pres to, ze zakon je nadrazeny vyhlasce, vyhlaska byla novelizovana bez toho, ze by byl jako prvni novelizovan zakon… to jenom k zamysleni.
Kdyz tohle dlouhe psani shrnu – pokud bude skalovani jednou z moznosti a ne automatickou povinnosti, nic proti skalam nemam. At si kazdy posuzuje miru rizik, jak ze sve praxe povazuje za potrebne.
Vlastne cela podstata OL je hodne komplikovana, kdyz se zamyslime nad ocekavanim soudu a ocekavanim vykonavatelu OL (= psychiatri) – tyto dve strany se tak lehce nemuzou potkat – kazdy ma jiny fokus – soudy chrani spolecnost (jsou tedy proti pacientovi – pachateli trest. cinnosti), psychiatri pecuji o zdravi pacienta (jsou na strane pacienta, ne proti nemu nebo by meli byt). Tim samozrejme nemyslim, ze se mame pacientu, kteri spachaji trest.cin zastavat.
Na zaver – jako uplne nejdulezitejsi mi prijde uvedomit si hranice a kompetence – co jako psychiatri muzeme/musime a co nemuzeme/nemusime.
Chranme si sve hranice, nikdo jiny nam je nepohlida, prace nam pribyva a bude pribyvat a ani si v tom rychlem pracovnim tempu neuvedomime, ze delame neco, co vlastne by nemela nebo nemusela byt nase prace.
P.S.: Ve vezeni existuje skala SARPO – je to skala pro hodnoceni rizika a potreb pacientu v ochrannem leceni. Je vice orientovany na potreby pacientu v ochrannem leceni, je blize k praxi ochranneho leceni a pracuje se sirsim spektrem problemu, nez jenom s agresi. Zasadni pro me je, ze se na nem podili: vychovatel, specialni pedagog, socialni pracovnik a psycholog – vsichni tito zamestnanci vezenske sluzby SARPO vyplnuji. Dle AI: HCR-20 je standard pro nasili, SARPO je vice orientovan na potreby a lecebny plan v ramci ceskeho OL a zahrnuje take ochranne faktory.
Děkuji, paní kolegyně, za přehlednou argumentaci. Také se domnívám, že největší naše know-how je klinické vyšetření, které se nedá ničím nahradit. Lékařské umění není o číslech, opírá se o znalosti a zkušenosti, ale také o empatii a soucit, které musí lékař sebekriticky vyhodnotit.
Mnohdy mě soudce překvapil, když se ptal, jak bych sama reagovala, a jindy zase, jaké jsou možnosti změny či nápravy. Od psychiatra se očekává nadhled a velmi mě těší, když vystupujeme s jistou noblesou, která nyní ve společnosti chybí. Je to pro nás výzva.
Osobně mám v AOL jasno.
V současných podmínkách je AOL ztrátovou činností, kterou, pokud bych se chtěl obětovat, musím dotovat z výdělku činnosti jiné.
Protože žádná z činností PA není takto výdělečná, nemůžu AOL realizovat.
To nezmění žádné škálování, nota bene, když je ostatních pacientů stále velké množství.
Obětovat se pro práci nemá valného významu, přeci jenom, jde nám o obživu, obětovat se má smysl pro jiné cíle a v jiných situacích.
Od kolegů čtu jisté pochopení pro takový bezbřehý altruismus a entuziasmus, který je vydáván na odiv. Mám takové sebeobětování za zbytečné a škodlivé. Vyjma začátku kariéry, pár let po škole, do atestace, kdy by však s takovým sebeobětováním jedince měl pracovat primář či vedoucí lékař, popřípadě supervizor.
A řešení? Desetinásobné zvýšení ceny výkonů realizovaných v AOL.
Stejně tak je nyní nesmyslné vykonávat z ambulance znaleckou činnost.
Ano, stále ještě máme šanci inspirovat se německou psychiatrií a založit speciální ambulance pro AOL a znaleckou činnost, provázané s forensní nemocnicí. Je vůbec s podivem, proč jsme se v takzvané reformě psychiatrie inspirovali předraženým nefunkčním britským a italským systémem a nikoli rozumem.
Vážené kolegyně a kolegové ambulantní psychiatři,
s vypětím všech sil se v hodnotě bodu držíme na úrovni somatických lékařů. Současně máme nejnižší hodnotu bodu ze všech poskytovatelů péče o duševně nemocné.
Preference služeb, které jsou vlajkovou lodí Reformy, (CDZ, ARP a nově i ochranné léčby) je z pohledu hodnoty bodu naprosto zřejmá. Pojišťovny a Ministerstvo jsou zcela v souladu a hodnotu jejich práce oceňují výše než práci psychiatrů v běžných ambulancích.
Na druhou stranu jsem přesvědčen, že samotní pracovníci těchto nových zařízení své povinnosti plní s entusiasmem, kvalitně a ve prospěch svých pacientů. Na ohodnocení své práce mají pramalý vliv, stejně jako běžní ambulantní psychiatři.
Kde se tedy tato diference, která dělá již roky zlou krev v psychiatrii, bere?
Kabinetní vyjednávání protagonistů Reformy na půdě MZ a pojišťoven jsou chronicky úspěšná. Představitelé Reformy, kteří provozují zmíněná nová zařízení, jednají efektivně ve svůj prospěch.
Současně, a to si myslím, že je největší problém, podávají klamnou informaci rozhodujícím pracovníkům MZ, potažmo i občanům našeho státu, že tyto nová, vlajková zařízení reformy, vyřeší kolabující systém psychiatrické péče. Není tomu tak.
V intencích článku kolegyně Holanové můžeme slavnostně opět deklarovat, že plošně zavedené škálování nebezpečnosti pacientů v ochranné léčbě (navíc de facto nepovinné) vyřeší kolabující systém ochranných léčeb a znaleckého psychiatrického posuzování. Ministerští úředníci to jistě rádi uslyší a odškrtnou si tuto oblast jako definitivně vyřešenou.
Co vy na to?
Erik Herman