Vážené kolegyně, vážení kolegové,
prosím Vás, abyste věnovali pozornost probíhajícímu projednávání novely zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách – sněmovní tisk 859/0; ODKAZ
Jedním z bodů této novely jsou ustanovení týkající se výkonu Ochranného léčení (část první, čl. I, bod 96 a dále). Materiál je zařazen v Poslanecké sněmovně do 1. čtení, před námi je tedy 2. čtení, kdy je možné načíst poslanecké pozměňovací návrhy.
Jelikož se nás psychiatrů, pracujících na lůžku i v ambulancích, tématika ochranných léčeb blízce týká, dovoluji si Vás seznámit s aktuálním stavem a obsahem navrhované novely.
Hned na počátku je nutné zdůraznit, že projednávaná novela nebyla v žádném případě konzultována s těmi, kteří ochranné psychiatrické léčby prakticky vykonávají.
S kolegy jsme přemýšleli, jak zvrátit svoji bezmoc nad připravovaným zněním novely tohoto zákona, zvláště paragrafů týkajících se ochranného léčení.
Kolega prim. MUDr. Vladimír Šupina (PN Dobřany), člen pracovní skupiny při Ministerstvu spravedlnosti pro ochranné léčení a člen pracovní skupiny pro ochranné léčení při Ministerstvu zdravotnictví napsal:
„Nejenom jako občan, ale hlavně jako lékař každodenně přicházející do kontaktu s pacienty s ochranným léčením, mám konkrétní připomínky a vyjadřuji jisté znepokojení nad zněním novely zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, která má být předložena v Poslanecké sněmovně k 1. čtení. Nejenom můj zájem, ale i zájem mých kolegyň a kolegů se obrací k paragrafům týkajícím se ochranného léčení, které u svého zaměstnavatele, Psychiatrické nemocnice v Dobřanech, již dlouhé roky prakticky vykonávám. Zvědavost mi nedala a paragraf týkající se hlavně OL jsem si přečetl. Tak se to „někomu“ přece jen podařilo protlačit svůj „risk assessment“ až do zákona.
O posílení ochrany personálu (zdravotních sester) pracujících např. s nebezpečnými pacienty, o posílení práv personálu v zákoně ani slovo. Policii o doprovod (což jsme dělali často) už žádat nemůžeme.
Kdo toto znění napsal? Musel to napsat někdo konkrétní. Jestli si ten dotyčný uvědomuje, že ovlivní práci desítek lékařů, chod oddělení pro výkon OL, organizaci práce v nemocnicích na další roky?
Jsem už 10 dní sám na pracovišti, přede mnou práce za dva nemocné sekundáře + mé vlastní pracovní povinnosti, nově přijatá nemocná na mne čeká na oddělení.
Za tohoto zahlceného stavu zoufale přemýšlím, kde najdu čas a energii vůbec jen vymyslet způsob, jak někomu (už opravdu nevím komu) říci, že v paragrafech o OL je něco zbytečně! Mám pocit hrozné bezmoci.“
Připomínky máme zvláště k těmto novým bodům (bod 96, nové znění § 83 odst. 4 a 5):
(4) Při výkonu ochranného léčení jsou poskytovatelem zdravotní služeb individuálně u pacienta stanovena rizika, pro která je jeho pobyt na svobodě nebezpečný, a to pomocí objektivních validovaných škál; léčebné intervence jsou zacíleny na ovlivnění těchto rizik
(5) Stanovená rizika podle odstavce 4 jsou v rámci hodnocení postupu pacienta v léčbě pravidelně vyhodnocována, a to po zahájení, v průběhu výkonu, při změně a ukončení ochranného léčení. (moje pozn. v průběhu výkonu má být údajně po 1/2 roce)
Rozhodně nemáme nic proti hodnocení rizikovosti u pacienta, který je v OL. Ale toto jsme dělali a děláme stále! Už roky. Jak při přestupech pacientů v jednotlivých terapeutických fázích, tak při zvažování a podávání návrhu na změnu OUL na OAL či ukončování OL. O čem jiném by také psali do denních dekurzů. Posuzování rizikovosti ostatně stále dělá i soud. Myšlenka hodnocení rizika sama o sobě je normální a dobrá.
ZÁLUDNÉ je to, že se to má nově dle zákona činit pomocí „objektivních validovaných škál„. Znáte je, kolegové? SVR – 20V2, HCR 20 V3, SAPROF. Jak už jsme mnohokrát psali, jsou to nic neříkající piškvorky. Vypadá to nesmírně sofistikovaně a vědecky, ale nic objektivního, kvantifikovaného to nepřinese. Navíc tím nacpeme pacienty do škál, zmizí individuální přístup. Pro některé diagnózy jsou škály prakticky nepoužitelné (např. mentální retardace).
Aby mohl kterýkoliv lékař vykonávající OL (včetně ambulantních soukromých lékařů!) škálovat, byli jsme informováni, že v těchto škálách bude muset být školen, aby se standardizovaly postupy práce. Bodejť by neměl být školen, když co lékař, to jiný subjektivní výstup z oněch škál, byť se jedná o jediného pacienta. Naše domněnka je, že školení bude za peníze (vždyť o ty jde v tomto případě až na prvním místě).
Pokud jsme o tomto své známé ambulantní kolegy již dříve informovali a ptali se je na jejich názor, na risk assessment škálování (a to jsme tehdy ještě netušili, že jim to bude ukládat zákon), žádnému z nich se do toho nechce a budou odmítat přijmout pacienty do svých ambulancí k výkonu ambulantní OL. Prohloubí se tím tak relativní nedostatek ambulantních specialistů, ochotných vykonávat OAL.
Vážení kolegové, byť jsme všichni nadmíru pracovně vytížení, neměli bychom slevovat ze své občanské obezřetnosti/povinnosti a měli bychom sledovat pohyb ve společnosti, který se nás bytostně týká. Do novely zákona č. 373/2011 Sb. se vetřela implementace neschváleného NAKOL (Národní koncepce ochranného léčení, autoři Dr. M. Páv, Dr. S. Papežová), aniž by prošla odbornou diskusí. Důsledky dopadají na nás i na celou společnost.
Co může každý pro to nyní a hned udělat?
Navrhuji souhlasně podepsat tento rozbor a poslat ho poslancům za váš kraj.
Rovněž považuji za nutné vyzvat Výbor Psychiatrické společnosti, aby se navrhovanými změnami v novele zákona o specifických zdravotních službách urgentně zabýval a získal na ně názor od těch z nás, kteří se vlastním výkonem ochranných léčeb zabývají. Poté by se měl výbor Psychiatrické společnosti k problému oficiálně za celou Psychiatrickou společnost vyjádřit a svůj postoj k návrhům v novele tento názor zveřejnit.
Názor několika jedinců, kteří stojí za protěžovanou koncepcí NAKOL by neměl být prezentován jako názor celé Psychiatrické společnosti.
Děkuji za čas, který tomuto závažnému problému věnujete.
- února 2025 MUDr. Marta Holanová
P.S.
- Jako členka výboru naší Psychiatrické společnosti jsem si vzala za úkol věnovat se problematice ochranného léčení, která je multioborová. Vás si dovolím ptát se na názory a předávat Vaše podněty z praxe, můžete mě kontaktovat také na marta@holanova.cz
- Pro znalce, kteří se nepodrobili přezkoušení k 1. lednu 2025, mám informaci, že v těchto dnech probíhá v Poslanecké sněmovně schvalování novely zákona o znalcích, budu Vás informovat.
Vážení kolegové,
jsem ve stejné situaci a zkušenostech – např. 2024 přidělena AOL bez mého souhlasu, pacient se nikdy neukázal, hlásil jsem hned, více než půl roku jsme byli dotazování, jestli se náhodou neukázal. Pokud by byl opravdu nebezpečný, byl by někdo zodpovědný? Ale k tématu:
1) „objektivní validizovaná škála“ je logický protimluv, který nelze splnit
a) škála tohoto typu nemůže být z principu „objektivní“, pokud subjektivně hodnotíme položky dle subjektivního hodnocení pacienta
b) validizována by měla být k předmětu určení. Tedy zde tak, že míru rizika hodnotí stejně u stejně rizikového schizofrenika jako závislého na pervitinu. Měla by být provedena staticky významně validizační studie. Toto si zde neumím představit.
c) hodnotitelé/psychiatři by měl hodnotit stejně ve valašské části ČR jako v tachovské, všechny pacienty. Tedy by cca 1x ročně měli být seškálováni s přijatelně stejnými hodnotami (kappa do 0,8?), jinak by nesměli dále OL provádět (aby někdo nebyl znevýhodněn)
2) dopady přijetí chápu jako likvidaci špatného, leč fungujícího systému – pokud nemám objektivní validizovanou škálu nebo pokud jsem se neproškolil nebo pokud jsem nedejbože neuspěl (jsme národ Švejků) nemohu provádět OL, které již nyní narážejí na nedostatek ochotných. Nebo to bude skutečně podpora CDZ, aby byla v každém okrese, aby dělala AOL a chránila společnost.
3) zajímavé je praktické provedení a role státního zástupce, který do ústavní léčby přichází kdykoli, jehož pokynům musí personál okamžitě vyhovět….
Docela by mě zajímalo, kdo to navrhoval
Zdraví, Luboš
Neméně důležitá je finanční stránka AOL.
Ačkoli je OL ochranou společnosti před nebezpečnými pacienty, tak jí platí pouze zdravotní pojišťovny. Za nebezpečného pacienta v AOL dostaneme o 57 korun více, než za pacienta bez ní, kodujeme 35040.
Proč bychom se měli za cenu jednoho piva AOL účastnit?
S vidinou dopisování, trávení času přípravou k jednání u soudu? Je sice fakt, že jak Policie, tak soudy se snaží psychiatrům časově vyhovět, i ty datovky zjednodušují práci, ale výslech na PČR hodinu zabere, stejně tak jednání u soudu při změnách OL.
Proč bychom se měli vystavovat zvýšenému riziku finanční ztráty, když je poptávka ze strany ostatních pacientů velká a úhradová vyhláška nás motivuje přijímat nové pacienty…?
Mám pracovat v ordinaci a účtovat 35021, nebo řešit, přesvědčovat, argumentovat u soudu či na policii, kam se musím dostavit, tedy vynaložit náklady na dopravu, přitom náklady v ordinaci stále běží? Náhrady od soudu je rozhodně nepokryjí.
Neměli bychom spíše všechny AOL z ekonomických důvodů odmítat?
Stát přeci vytvořil, z dotací EU zafinancoval a s výborně ohodnocenými zdravotními výkony, s nejlepší cenou za bod, udržuje systém CDZ.
Multidisciplinární týmy psychiatrů, psychologů, adiktologů, sociálních pracovníků, peer pracovníků, case managerů, psychoterapeutů, terénních pracovníků, schopných léčit SMI i v přirozeném prostředí pacienta. Tady by měly CDZ ukázat, jak jsou efektivní, jak jsou smysluplná a udržitelná.
Každý pacient v ochranné léčbě je přeci SMI, je tím nejzranitelnějším, nejohroženějším nemocným. Takovým pacientům by se měla CDZ věnovat.
Pro běžnou ambulanci je AOL ztrátovou činností.
Dobrý den.
Nevidím problém v tom, že zákonodárce chce, aby lékaři specialisté, v dané věci hovořili tzv. stejným jazykem a tomuto jazyku rozuměly i orgány ochranné léčení ukládající a dozorující jeho průběh. Tj. aby pojem „ABCD“ měl stejný význam v Ostravě, Liberci, Chebu a i jinde. Pokud má existovat „objektivní validovaná škála“, potom nemůže jít o nic méně, než na profesionální bázi vytvořený soubor pojmů a jejich definic. Takový soubor nemůže být „privátní“ – dosažitelný za úplatu nebo na školení, ale musí být součástí prováděcího předpisu k danému zákonu – tj. součástí vyhlášky. Alespoň tak celou věc na základě zaslaného rozboru chápu.
Vážená kolegyně,
dovolím si upozornit na meritum problému, který nás trápí a o kterém jsem přesvědčena, že mohou řešit pouze ti z nás, kteří mají s ochrannými léčbami letité zkušenosti. Pan primář Šupina již vysvětlil, že škály v případě ochranných léčeb NELZE VALIDOVAT, protože hodnocení rizika u jednoho pacienta bude vždy rozdílné u jednotlivých hodnotitelů, i kdyby byli proškoleni. Přiléhavě to nazval piškvorkami… T.č. mám v ambulantní péči 32 pacientů s ochrannou léčbou, CDZ v Bohnicích jich má prý 20 (Dr. Pěč). Riziko u těchto pacientů hodnotím průběžně na základě znalosti jedince a aktuálních okolností. Stejně tak musím průběžně hodnotit riziko u všech ostatních psychotiků (přes 600), kteří ke mně pravidelně docházejí. Škály vnímám jako nevalidizovatelné, zbytečně zatěžující.
Vážená kolegyně, pokud mám správné informace, Vaše profese je dětská a dorostová psychiatrie, která se potýká s hodnocením a umístěním pachatelů závažných trestných činů (např. vražda), kteří trpí disharmonickým vývojem, závislostí, mentální retardací, autismem, komorbiditami…, proto by mě zajímalo, jaké máte zkušenosti v této oblasti.
Pokud něco objektivně NELZE, tak ani zákon (nově vložený §) na tom nic nezmění. Pokud na tento argument neslyší navrhovatel, předkladatel či schvalovatel zákona, potom je to těžká věc. Výsledkem může být pouze prázdná floskule v zákoně – nesplnitelná, nevymahatelná, nesankcionovatelná. Co se na tom dá dále rozebírat? Jestliže taková situace nastala (že něco objektivně nelze, a přesto si někdo nedá poradit, neslyší na kvalifikované argumenty), tak „komu není rady, tomu není pomoci“.
Vážená kolegyně.
Děkuji Vám za názor. Pokud byste měla čas či chuť, zkuste se seznámit se škálami popsanými výše a napište (myslím nejenom mně) sem svůj názor na ně. Zda, Vašimi slovy, podle nich bude mít „ABCD“ všude stejný význam. Budu moc vděčný, pokud se najde kdokoliv z vás, zde čtoucích, který se na věc podívá svým zcela novým, nezávislým a kritickým pohledem a vysloví svůj názor do diskuze. Tato všeobecná odborná diskuse totiž měla proběhnout už dávno, ještě před tím, než jsme byli postaveni před téměř hotovou téměř uzákoněnou věc. Děkuji Vám.
Vážené kolegyně a kolegové, mám 3 psychiatrické ambulance a ve všech 3 mám pacienty s nařízeným ochranným léčením. Komunikace se soudem mě zatěžuje. Uhánění pacientů a přesvědčování ke spolupráci také. Pokud se někdo z nich rozhodně, že na léčbu přestane chodit, tak přestane, což se mi právě stalo. Co mohu dělat? Dokud žila pacientova matka, dařilo se lépe ho přesvědčit, aby na injekci přišel. Skutečnost, že se neléčí, jsem nahlásila na soud, ale nedostalo se mi žádné odpovědi, ačkoli soudy od nás vyžadují odpověď pod pohrůžkou pokuty rychle. Z ordinace odcházím sama večer po tmě do opuštěné ulice. Vím, že si onen pacient stěžoval, že jej špatně léčím. Jsem tedy zahrnuta do jeho psychotických interpretací. Jakou mám ochranu? Žádnou.
Po napadení sociální pracovnice jsem u jiného pacienta navrhovala ústavní léčbu. Došlo k ní až potom, co zavraždil svého spolubydlícího.
Domnívám se, že vláda a celá společnost bere na lehkou váhu to, s jakými starostmi se jako psychiatři potýkáme.
Dobrý den,
rád bych podpořil paní doktorku a stručně popsal mou zkušenost s výkonem OL. Podle zákona o specifických službách lékař do 24 hodin informuje soud a policii, pokud zjistí, že pacient nechodí. Zákon dodržuji. Výsledek je ten, že asi za 2 měsíce se na mne obrátí policie a přijde sepsat protokol, neboť tvrdí, že jsem se stal „oznamovatelem trestného činu“. Zprávu o tom, jak policejní šetření dopadlo jsem ještě nikdy neobdržel. Soudy na oznámení nereagují buď vůbec nebo mne vyzvou podat návrh na přeměnu. Návrhy na přeměnu na OL ústavní, samozřejmě v situaci kdy je to na místě, podávám. Soudy ve Zlínském kraji v posledních letech takový návrh projednávají za 6-9 měsíců ! Ve fungujícím systému bych předpokládal, že se bude soud návrhem zabývat do 14 dnů, max. 1 měsíce…validizace rizika v ničem nepomůže, situaci ještě zhorší. Lékaři budou nařízenými léčbami ještě více rozladěni,budou odmítat event. školení, budou odmítat přijímat nové pacienty do OL. Lékař který se snaží OL zbavit je na tom lépe než ten který se snaží je řádně provádět.
S podravem
Dr.Raška
Valašské Klobouky
Vážení kolegové.
Pane kolego Raško.
Moc Vám děkuji za Váš příspěvek, který přesně popisuje situaci v mnoha okresech naší země, kdy ambulantní lékaři hlásí nespolupráci pacienta, jak jim zákon přikazuje a po nahlášení se často dlouhé týdny ze strany soudu či delší dny ze strany policie (ta konává rychleji než soudy) nic neděje.
Ze závěru Vašeho příspěvku Vám děkuji za Váš nezávislý názor na „validizaci rizika“, která dle Vás v „ničem nepomůže“ a bude mít dopady (nejenom) na ambulantní lékaře. Především pak na jejich následnou (ne)ochotu přijímat pacienty s OL do svých ambulancí.
Pro nejenom Vaši informaci. Jako ambulantní lékaři budete muset nově povinně (na začátku, dále á 6 měsíců a na konci OL), dle nového návrhu zákona č. 373/2011, posuzovat rizikovost pacientů, což budete muset povinně činit dle „objektivních a validovaných“ škál- viz výše znění návrhu zákona v článku tučně označený §83 odst. 4 a 5 .
Trochu ironie- pokud to budou škály, které jsem měl možnost osobně déledobě v praxi vyzkoušet (SVR, HCR, SAPROF), napadá mě jediné, doporučuji Vám oživit si piškvorky. Zvláště křížkování se bude hodit. Pokud vše povinně odkřížkujete a budete očekávat, že vám škála „vyplivne“ nějaký kvantifikovaný „objektivní“, „validovaný“, standardizovaný a kdovíjaký ještě výsledek, raději se netěšte, byly byste zklamáni. Stejně budete muset nakonec zapojit svou klinickou úvahu a zkušenost. Ale to je jen můj názor, moje zkušenost. Zcela jistě jsou kolegové, kteří se mnou nebudou souhlasit, a také se může stát, že budou povinné škály jiné. Pokud to však budou výše uvedené a neznáte je, ambulantní lékaři nebojte se! Abyste škály poznali a následně mohli, pardon museli používat, budete v nich povinně proškoleni. Možná to bude zadarmo, možná Vás to bude stát jen pár korun, možná pár tisíc, to zatím nevíme. Nicméně předpokládám, že odsedět školení si budete muset. Bez papíru, že jste proškoleni propadáte (jak hluboko, to také zatím nevíme).
Když školením projdete, tedy budete hodni té cti a zapojíte se do uvědomělého davu všech psychiatrů v naší republice (týká se i lékařů u lůžka a znalců, prostě všech, kteří přichází do styku s pacienty v OL), a se vší poctivostí se na škálování vrhnete, dozvíte se „nově“ to, co už stejně dávno víte a co předpokládám, že pravidelně píšete do svých ambulantních dekurzů. Totiž, že pacient je či není rizikový a jakým případně způsobem, a co má na jeho rizikovost vliv atd. Rozumějte, já nejsem primárně proti hodnocení rizika, to přece děláme u pacientů v OL už roky, mně vadí ta povinnost škálování. Nu, ale pokud už to v zákoně zůstane a bude prosazeno a vy budete mít dle škál potvrzeno, že pacient rizikový je a navíc se vám řádně nedostaví bez omluvy ke kontrole, nahlásíte to jako doposud soudu či policii. Bohužel, pokud se nezmění praxe soudů či policie, budete tam kde jste byli teď. Tedy měsíce či týdny v očekávání nějaké reakce za strany soudu či policie či státního zastupitelství. A budete se obávat, co se stane, pokud pacient něco provede. Tedy nula z nuly pojde.
Zdravím Vás všechny a prosím Vás o co nejvíce názorů a reakcí. Zvláště pak ke zmíněné povinnosti „objektivně a validovaně“ škálovat. Nerad bych byl osobně slepý či zaujatý. Rád bych otevřel, alespoň zde, na těchto stránkách odbornou diskusi. Velmi mne zajímají Vaše zkušenosti a názory. Třeba mne přesvědčíte. S úctou k Vaší práci děkuji předem.