MUDr. Helena Kučerová: Mlčeti stříbro, mluviti zlato

Článek byl převzat z časopisu Bulletin Sdružení praktických lékařů ČR se svolením autorky a šéfredaktorky Bulletinu paní MUDr. Marty Hotové.

Citace: Kučerová H. Mlčeti stříbro, mluviti zlato. Bulletin Sdružení praktických lékařů ČR 2020; 30(1): 48-51.

Mlčeti stříbro, mluviti zlato

Helena Kučerová

Pro název tohoto článku jsem si dovolila obrátit známé přísloví: „Mluviti stříbro, mlčeti zlato“, jehož smyslem je varovat před zbytečným klábosením, vynášením informací, o kterých by se mělo pomlčet, nebo dokonce před pomlouváním ostatních. Ale ono je někdy naopak potřeba hovořit a nemlčet. Záleží na situaci a na tom, kdo mluví, komu co říká a také jak to říká.

V poslední době slýchám od svých známých nebo (nyní již) bývalých pacientů stesky, že byli u lékaře (obory různé), který většinu doby, co byli v ordinaci, koukal do počítače, sem tam se na něco zeptal, aniž by se na pacienta podíval, a jen ťukal do klávesnice. Lidem se to nelíbilo, cítili si odstrčeni, měli dojem, že lékař o ně nemá dostatečný zájem a že je bere jen jako prostředek k tomu, aby si „udělal čárku“, že má dalšího pacienta nebo další výkon. Je to jistě přehnané, ale tento pocit ti lidé mají, ať už si o tom myslíme cokoli.

Medicína dosáhla obrovského technického pokroku, takže dnes máme k dispozici malé počítače na svých stolech, do kterých je možno uložit celou kartotéku i diagnostické a terapeutické postupy k nahlédnutí v případě nejistoty. Je to jistě skvělé, že existuje vyšetření ultrazvukem, počítačovou tomografií či magnetickou rezonancí. Mohou nám ukázat nálezy, které ještě moje generace lékařů neznala, a pokud již existovaly, nebyly snadno dostupné. Lékaři mojí generace, neřku-li generace našich otců, ještě museli své diagnózy opírat o velmi podrobné vyšetření fyzikální, pouze s pomocí obyčejného rentgenu. Ale také o podrobné vyšetření slovní. A na to se, bohužel, v současné době začíná zapomínat. Tento problém se týká všech oborů, nemám na mysli pouze psychiatrii.

Hovořit s nemocným člověkem je třeba především pro stanovení diagnózy. Z vlastní zkušenosti pacienta vím, že lékaři často redukují anamnestické údaje. Z vlastní zkušenosti psychiatra naopak vím, jak nesmírně jsou důležité. Psychiatrie má v tomto případě tu „výhodu“, že stanovení diagnózy se jinak než rozhovorem s pacientem učinit nedá. Alespoň zatím, než i do psychiatrie se standardně vloudí přístroje, které „zmapují mozek“ a na displeji ukáží diagnózu. Přiznám se, že této možnosti se děsím.

V Bulletinu SPL ČR z roku 2018 (4) vyšel článek s názvem „Anamnéza – základ diagnózy“. Naprosto souhlasím. Základem diagnózy je skutečně anamnéza, ale nejen ta, která se vztahuje k současným potížím nemocného nebo k jeho nemocem v minulosti. Ale anamnéza se vším všudy, „jak jsme se to učili“, tedy od podrobné rodinné anamnézy, vlastního porodu, přes údaje o vzdělání, zaměstnání, manželství až po nynější onemocnění. Pokud máme před sebou např. pacienta vyššího věku, který byl několikrát hospitalizován, zabere nám to sice spoustu času, ale zato se dozvíme informace, které mohou být klíčové.

Pokud jde o vlastní porod, mám zkušenosti, že pacienti o něm nejsou od svých rodičů dostatečně informováni. Zavedla jsem proto krátký dotazník, který jsme po pacientovi posílali jeho matkám, pokud ještě žily, někdy i otcům, když matka nebyla k dispozici, a který pacient přinesl při další návštěvě. V dotazníku byly otázky alespoň na základní údaje (porodní váhu, porod koncem pánevním, císařským řezem apod.). Byla jsem překvapena, jak často se u některých pacientů s psychickými poruchami vyskytl porod, který vykazoval nějaké anomálie. Bylo také zajímavé, že jsem se nesetkala s tím, že by některá matka odmítla dotazník vyplnit. Naopak, všechny matky, které např. byly s pacientem v ordinaci, byly mým zájmem potěšeny a ochotně se svěřovaly se svými vzpomínkami.

Somatičtí lékaři si většinou uvědomují nutnost získat anamnestické údaje o dřívějších nemocech pacienta, ale na stránku psychickou se trochu zapomíná. Při bolesti břicha se např. může zdát zbytečné zeptat se pacienta, jestli byl někdy psychiatricky léčen, nebo jestli se někdy pokusil o sebevraždu. A málokterý chirurg si možná uvědomí, že po operaci nebo někdy i v průběhu náročného předoperačního vyšetření, se pacient trpící schizofrenií nebo velkou depresí může dekompezovat, a to tak značně, že se u něho mohou objevit příznaky psychotické, nebo dokonce myšlenky na sebevraždu. Není vzácností, že zhoršení psychického stavu nastane po extrakci zubů, zejména pokud je jich několik najednou. Známou věcí je také propuknutí psychózy u žen nejen po porodu, ale někdy i v průběhu těhotenství, a to zejména už těch, které se již v minulosti na podobné potíže léčily.

Při zjišťování abusu návykových látek se lékaři pravidelně ptají na kouření cigaret, avšak méně často na podrobnosti o pití alkoholu nebo užívání drog. Prostý dotaz typu: „Pijete alkohol?“ nestačí. Alkohol pijí skoro všichni. Podstatné je, jaký a kolik. Každý pacient ovšem odpoví, že ho nepije, nebo jen příležitostně, protože se alkoholikem necítí (viz též 5). Mám letité zkušenosti, podpořené údaji z literatury, že v naší společnosti je pití alkoholu relativně tolerováno. U piva je proto běžné, že jej mnozí ani za alkohol nepovažují. Velice často mi pacient odpověděl, že alkohol nepije, a teprve až jsem se cíleně zeptala na pivo, tak řekl: „No pivo jo, to piju, jako každej“. Obdobné odpovědi jsem dostala u mladších ročníků na dotaz po užívání drog: „Drogy neberu.“ Já: „A marihuanu kouříte?“ Pacient: „Marihuanu jo, ale marihuana není droga.“ Proto je třeba otázky na abusus návykových látek více rozvinout.

Na závislost na hracích automatech nebo on-line hrách či internetu už obvykle lékař vůbec nemyslí, a přitom řada somatických potíží může mít souvislost právě s touto poruchou (1,5). Neurolog Martin Jan Stránský v rozhovoru pro časopis Maximum (2) to výstižně říká: „Technologie je návyková. Už vědci Stephen Hawking a Albert Einstein řekli, že technologie bude příčinou zkázy lidstva, ale nemysleli tím atomovou pumu…Existuje přímá souvislost mezi počtem hodin, které člověk stráví koukáním do obrazovky či monitoru, a pocitem úzkosti a rozvojem deprese. Když přesáhneme šest nebo sedm hodin u monitoru denně, i když svou práci máme rádi, pořád děláme jednu a tu stejnou věc, v umělém a plochém světě. Přicházíme o lidský kontakt a dotyky, skutečné i metaforické, které dělají člověka člověkem. Technologie není biologická, zatímco my máme biologickou podstatu.“

Další oblastí, které se nejednou věnuje malá pozornost, je spánek. Kvalita spánku je jedním z důležitých ukazatelů psychického stavu pacienta a její narušení může signalizovat nejen psychiatrické poruchy (pozdní usínání – neurotické stavy, brzké probouzení – velká deprese, dříve zvaná endogenní), ale i řadu tělesných potíží, např. cukrovku, oběhové poruchy, infekce, apod.

Rozhovor s pacientem má obrovský význam také v rámci jeho léčby. Měli bychom mít na paměti, že nejdůležitějším terapeutickým prostředkem je kontakt s lékařem. Ať se jedná o jakoukoli tělesnou nemoc od „obyčejné“ chřipky po nádorová onemocnění, pacient není psychicky v pohodě. Celkově mu není dobře, obvykle ho něco bolí, má strach, je úzkostný, rozmrzelý a může být i slovně agresivní, že mu nemoc překazila jeho původní plány. Potřebuje v každém případě pomoc nejen tělesného charakteru, ale i pomoc psychologickou. Nestačí jen podat injekci proti bolesti, nestačí říci: „Budeme to operovat“ nebo „Zde máte recept“. Je třeba pacienta uklidnit, usmát se na něj, povzbudit ho, vysvětlit mu, oč se jedná. A ujistit ho, že bude zase v pořádku, a to i tehdy, když o tom nejsme tak úplně přesvědčeni. Ale pacient to rád uslyší a uklidní se. (Viz též 3).

Počáteční kontakt s pacientem navazujeme již při odebírání anamnézy, což je další důvod, proč je tak důležitá. Projevení zájmu o pacientův život, včetně jeho vzdělání, práce a rodinného života působí příznivě. Podobně pozitivní účinek mají i dotazy na jeho potíže. Přitom se ovšem stává, že se pacient rozpovídá i o věcech, které se tím nesouvisí, což lékaře zdržuje a narušuje to jeho pozornost. Je tedy třeba vhodným způsobem nemocného usměrnit a vést ho při rozhovoru tam, kam potřebujeme. To je ovšem někdy značně stresující a lékař se pohybuje v úzkém komunikačním prostoru mezi tím, aby zjistil, co chce vědět, a aby přitom pacienta neurazil a nepoužil ostřejší tón. Vést cílený rozhovor s pacientem není snadné, zvláště jedná-li se o člověka duševně nemocného. Ten se ovšem může objevit nejen na psychiatrii, ale také v ordinacích somatických lékařů.

V této souvislosti si dovolím připomenout, že nejen obsah, ale i forma slovního projevu je nesmírně důležitá. A možná ještě důležitější je komunikace neverbální. Člověk si totiž v zápalu práce a ve stresu často neuvědomí tón svého hlasu nebo výraz svojí tváře a pohyby svého těla. V rámci vlastního růstu je někdy velice prospěšné, když lékař má možnost (např. na vzdělávacím semináři) poslechnout si sám sebe při rozhovoru s pacientem nebo se dokonce vidět na videu. Sama jsem tuto příležitost měla mnohokrát, když jsme spolu se sestrou natáčely na video moje explorace s některými pacienty pro odbornou prezentaci, nebo aktivity s pacienty ve skupině. Pacienti byli samozřejmě o natáčení informováni a souhlasili s ním. Video jsme jim následně promítali, takže měli i oni zpětnou vazbu, mohli sami sebe vidět a slyšet, což bylo z hlediska terapie velmi cenné a v rámci kolektivu skupiny často velmi zábavné. Podporovalo to skupinovou kohezi.

Rozhovor lékaře a pacienta se velmi liší podle toho, o jaký obor se jedná. Vždy je však třeba pacientovi srozumitelně vysvětlit, co mu je. Není chybou přiznat, že nám to ještě není jasné, diagnóza se mnohdy dotváří až po opakovaných vyšetřeních. V psychiatrii to platí dvojnásob. Důležité je navázat s pacientem terapeutický vztah. Slovo „vztah“ může znít příliš nadneseně, příliš intimně a idealisticky, ale je to víc než poučení nebo rozhovor. Vztah znamená, že nám pacient není lhostejný, že nám na něm záleží, že ho máme rádi. A jestli něco pacient z celého vyšetření určitě vycítí, byť nevědomě, tak právě to, jestli ho lékař má rád. Ano, své pacienty je třeba mít rád. Ne proto, že jsou to „čárky“, které můžeme někam vykázat, ale proto, že jsou to živí lidé. Jsou různí, sympatičtí, protivní, hezcí, oškliví, čistí, špinaví, vzdělaní i zaostalí, ale jsou to lidi.

Na závěr si dovolím ocitovat slova profesorky Heleny Haškovcové (3), s nimiž vřele souhlasím. „Bylo opakovaně popsáno, že paternalistický (otcovský, přeneseně rodičovský) model vztahů mezi pacientem a lékařem, návazně i se sestrou, je překonaný a je rozumné a účelné budovat model partnerský. Na tomto místě ale zdůrazněme, že určité potřeby pacientů zůstávají po celá staletí stejné. Patrně proto mnozí pacienti nerespektují – a možná ani nemohou respektovat – výraznou změnu zdravotnických systémů směrem k vypjatému partnerství s následným klientským způsobem poskytování zdravotnických služeb. Jednoduše řečeno, je-li člověk ´´celý bolavý´´, vzpomíná na měkkou náruč rodičů, kteří mu bolístku pofoukali, ošetřili a jeho pláč utišili. I když je dospělý, ovládá se a ví, že se nemůže chovat jako dítě, přece jen slova odstraňující jeho obavy a strach přijímá s nesmírnou úlevou a radostí. Na to by měli pamatovat všichni, kteří pracují v pomáhajících profesích, a rozumně poskytovat psychickou podporu.“

V době současného i budoucího technologického rozvoje medicíny, který přináší mnoho pozitivního, bychom tedy neměli zapomínat na to, že je třeba nejen komunikovat s počítačem, ale také mluvit s pacientem. Naším partnerem v ordinaci totiž není počítač, ale nemocný člověk.

Literatura:

1) Blinka L, et al. Online závislosti. Praha: Grada Publishing 2015.

2) Člověk je vývar z vesmíru. (Autor neuveden – Rozhovor s Dr. Martinem Janem Stránským). Maximum, Podzim 2019: 30-32.

3) Haškovcová H, Pavlicová J. Ošetřovatelství: ideály a realita v ambulantní péči. Praha: Galén 2013, s.19.

4) J.S. (Jsou uvedeny pouze iniciály autora). Anamnéza – základ diagnózy. Bulletin Sdružení praktických lékařů ČR 2018; 28(5): 60-61.

5) Röhr HP. Závislost. Praha: Portál 2015.

MUDr. Helena Kučerová, psychiatr v důchodu, Hranice, okr. Přerov,

e-mail: hlnkucerova@seznam.cz