Ambulance a CDZ – sdílení zkušeností

Dobrý den.
Jsem ambulantní psychiatr z druhého největšího města Jihomoravského kraje. Pěkného, historického, ale přece jen nepřiliš velkého okresního města, zastrčeného v jihomoravském pohraničí. Je velký rozdíl mezi možnostmi péče v krajském či hlavním městě a na periferii. Rodiče reformy však bohužel mají zkušenost téměř výhradně z velkých měst a především Prahy, tedy mimo realitu skutečného terénu. Např. pokud CDZ působí pouze v rámci velkého města, má velkou výhodu ve vzdálenostech a dopravní obslužnosti. Do stejné vzdálenosti pracovník v Praze dojede v pohodě během několika desítek minut tramvají, metrem atd. a ještě si může spoje vybírat. Na periferii stejnou vdálenost zdolává linkovým autobusem (který si zajíždí a staví v každé dědině), podstatně déle a hlavně pak musí čekat značnou dobu na navazující spoj zpět. Pokud se mu nepodaří pacienta zastihnout doma, ztratí minimálně půlden, aniž se mu podařilo splnit svůj úkol. Jak tento ztracený čas výkonově vykázat? Je jasné, že i za tento ztracený čas je pracovníka třeba zaplatit, on za neúspěch nemůže. Ve velkých městech je mnohem hustší síť různých sociálních služeb. Kolik máme chráněného bydlení, domů na půli cesty atd. na periferii? U nás z těchto služeb není žádná a není zatím reálné jejich zřízení v dohledné době. Dojíždím do dvou ústavů („domovů“) pro mentálně postižené. Dříve bylo možno sice s obtížemi, ale přece jen, sem umístit oficiálně i člověka se závanou duševní chorobou (světácky „SMI“), ale domovům byl omezen okruh přijímaných na pouze mentálně retardované. Na okrese máme nadprůměrné množství domovů, ale pouze jeden – Emin Zámek – je určen pro lidi se SMI. V působnosti rezortu sociálních služeb dosud panuje zastaralá koncepce i názvosloví – oficiálně je tento domov určen pro „psychotiky, psychopaty, alkoholiky a toxikomany“. Zajímavý mix, viďte. Čekací doba na umístění se pohybuje kolem 4 let, pokusy o rozšíření narazily na koncepci vycházející z reformy psych. péče, že tento typ služeb už nemá být rozšiřován. Myslím, že se nejen my staří terénní psychiatři shodneme v tom, že navzdory pokrokům v psychiatrické léčbě platí u průběhu psychóz nadále zhruba třetinové pravidlo, tedy že 1/3 se zlepší velmi dobře s praktickou úzdravou, 1/3 se zlepší významně, ale s částečným defektem a 1/3 se nezlepší vůbec, eventualně rychle spěje z hlubokému posprocesuáonímu defektu. A pro tu horší část té poslední 1/3 se bez sociálních ústavů neobejdeme. Tyto ústavy by bylo samozřejmě nutné reformovat co do kvality prostředí i péče (což znamená hodně peněz), nikoliv je rušit nebo nerozšiřovat. V souvislosti s reformou psych. péče jsou z psychiatrických nemocnic propouštěni chroničtí pacienti, kteří by obdobnou návaznou ústavní péči potřebovali, ale ta není. A tak se jim přilepí DG mentální retardace a končí v oněch domovech pro mentálně retardované. Souhlasím s paní kolefyní Fabíniovou, že sama myšlenka CDZ není nic špatného. Ona sama na svých příkladech ukazuje, jak by to mělo fungovat reálně ku prospěchu pacienta, PA i CDZ. Tedy, že by CDZ představovalo pro privátní psychiatrickou ambulanci do značné míry partnerskou (nikoliv konkurenční) servisní organizaci v oblasti sociální, psychosociální a komunitní pomoci našim pacientům. Z dopisu Asociace komunitních služeb v oblasti péče o duševní zdraví, který je reakcí na otevřený dopis Ambulantní psychiatrie, pro mne vyplývá, že největšími problémy jsou financování CDZ a komunikace s ambulantními psychiatry. Už léta bylo jasné, že jakmile vyschnou Norské a jiné fondy, nebude provoz CDZ udržitelný financováním ze zdravotního pojištění – a to ještě výkonově. Přesto, že bylo od počátku zřejmé, že služby CDZ budou převážně sociální, až s velkým zpožděním rodiče reformy došli k tomu, že by se na koncepci a předvším financování CDZ měl podílet resort sociálních věcí. Po celou dobu fungování české systému zdravotního poijištění a jím proplácené zdravotní péče se dařilo rozdělovat jednotlivé poskytovatele a postavit je proti sobě. Když se přidalo jedné skupině, ubralo se jiné. Místo, aby se zvýšil podíl HDP jdoucí do zdravotnictví. Zdá se mi, že obdobná chyba se dělá ve financování psychiatrické péče v době reformy. Je třeba mít peníze pro CDZ, ubere se jinde, třeba ambulancím. Pokud se ale takto proti sobě postaví jednotlivé složky terénní psychiatrické péče, bude to ke škodě nejen poskytovatelů, ale především jejich pacientů. Právě skutečnost, že spousta činností v CDZ se nedá vykázat jako výkon pro pojišťovnu, by měla vést přemýšlivé reformátory k úvaze o hrazení CDZ a obdobné péče do značné míry z dotací. Lze argumentovat tím, že pokud bude o pacienty pečováno, budou pro stát menší a mnohem předvídatelnější finanční zátěží, než když se nechají bezprizorně strádat na okraji společnosti a jejich problémy se pak stejně musejí hasit z peněz státu, krajů a obcí. Proč by sem nemohly jít peníze např. ze spotřební daně za alkohol a tabákové výrobky? Pokud hradit část péče CDZ ze zdravotního pojištění, pak se nabízí spíše v základu platba kapitační, která úspěšně stabilizuje primární péči praktických lékařů pro dospělé a děti i gynekologů. Nedostatečná komunikace s psychiatrickým terénem provází reformu od počátku. Není vytvořena otevřená platforma, kde by mohli terénní ambulantních psychiatři jednotlivé aspekty reformy diskutovat, připomínkovat a navrhovat změny vedeni svými praktickými zkušenostmi z terénu. Diskusí není umísťovat na web či do časopisu články plné reformačního ptydepe, které terénním psychiatrům jsou často obtížně srozumitelné a nepodávají konkrétní a zevrubné informace.
Prostě, začněmě opravdu otevřeně diskutovat a přestaňme se navzájem okřikovat.