Psychiatrické ambulance, Národní akční plán a Reforma psychiatrické péče

 Níže jsou uvedeny informace, týkající se psychiatrických ambulancí, které se nacházejí v textech Národního akčního plánu 

1. NÁRODNÍ AKČNÍ PLÁN PRO DUŠEVNÍ ZDRAVÍ 2020 —2030,

• K tomu, aby cílový stav směřoval k dosažení globálních cílů reformy (viz odstavec 6. první kapitoly), vyplynuly ze strategických dokumentů a z diskusí, které proběhly při zpracování této analýzy mezi jejím zpracovatelem a objednatelem, následující požadavky na vlastnosti budoucího systému: primární zdravotní péči coby silnou integrální součást podpory duševního zdraví; – ambulance, jež jsou provozovány jak v podobě samostatných odborností, tak transformovány do podoby malých týmů zdravotní péče o duševní zdraví v intenzivním propojení s primární péčí somatickou zahrnující psychoterapie, skupiny, stacionární programy; – multidisciplinární týmy pro všechny cílové skupiny, které působí někdy samostatně, jindy propojeně (např. v periferních oblastech) s akcentací jejich postupného rozvoje; – terénní týmy, tj. týmy složené ze sociálních a zdravotnických pracovníků

Opatření 4.2.4 Zajistit rozvoj ambulancí s rozšířenou péčí (ARP) s regionálně potřebnou specializací, založený na základě evaluace pilotního projektu 6 ambulancí s rozšířenou péčí. V rámci plánovaných 200 ARP zřídit 20 adiktologických krajských ambulancí pro dospělé pacienty / klienty jako formu specializovaných ARP. Pilotovat služby konziliární psychiatrické péče. Rozvoj psychiatrických ambulancí pro děti a dorost. Důvod zařazení opatření: Dle analýzy VZP v posledních deseti letech rostl počet ambulantních pracovišť, přesto kapacita ambulantní psychiatrické péče nepostačuje pro poskytování kvalitních a individualizovaných služeb pro stále rostoucí počet pacientů/ klientů. Chybí péče multidisciplinárního týmu (ve smyslu spolupracujících zdravotnických pracovníků) v  případech, kde je potřebná. Často je třeba propojit dovednosti a kompetence jednotlivých odborností, aby bylo možné adekvátní péči poskytnout.

Opatření 4.3.3 Rozvinout síť ambulancí klinických psychologů, ambulancí dětských klinických psychologů a zajištění dostupnosti široké škály psychoterapie (zajištěné odbornostmi: psychiatrie, klinická psychologie, psychiatrická sestra, adiktologie a další nelékařské profese) a podpůrných psychoterapeutických intervencí, včetně služeb potřebných konzultací pro ostatní služby v systému péče. Důvod zařazení opatření: V současné době je pro lidi s duševním onemocněním závažným problémem praktická nedostupnost psychoterapeutické péče. Dále chybí legislativní ukotvení v psychoterapii pro lékaře. Samostatné ambulance klinických psychologů a dětských klinických psychologů pomáhají udržovat práh pociťované stigmatizace spojené s nutností vyhledat služby v oblasti péče o duševní zdraví na nejnižší úrovni. Legislativní ukotvení vzdělávání v systematické psychoterapii úpravou zákona č. 95 / 2004 Sb. Úprava zákona č. 96 / 2006 Sb. a zákona č. 108 / 2006 Sb. Zodpovědnost: MZd Spolupracující subjekt: VZP, SZP, MPSV, AKP, Česká psychoterapeutická společnost ČLS JEP Termín plnění: 1 / 2020 legislativní změna vzdělávání v systematické psychoterapii, 1 / 2021 návrh koncepce sítě psychoterapie a psychosociálních intervencí, zbytek průběžně. Rozpočet: 840 mil. Kč. na 700 ambulancí klinických psychologů, zdroj. v.z.p., další výdaje na navýšení objemu psychoterapie a psychosociálních intervencí dle zpracovaného plánu, zdroj v.z.p., náklady na zavedení podpůrných psychosociálních intervencí v gesci MPSV kapitola MPSV. Indikátor: Schválená změna zákonů č. 95 / 2004 Sb., č. 96 / 2006 Sb. a zákona.

Zajištění plné dostupnosti služeb v oblasti duševního zdraví v čase, místě, kapacitě i ceně, zajištění jejich dostupnosti v komunitě dle potřeby. Jak je definováno v popisu tohoto cíle, cíle a opatření se zaměřují na proces deinstitucionalizace a rozvoj efektivní komunitní péče a služeb v komunitě pokrývající všechny potřeby lidí s duševním onemocněním, včetně potřeby silného uživatelského hnutí k podpoře jejich efektivní participace v rámci systému péče o duševní zdraví. SPECIFICKÝ CÍL 4.1 Na základě evaluace realizovaných pilotních projektů rozvinout do roku 2030 multidisciplinární týmy jako stěžejní služby zajišťující potřebnou péči v komunitě. Opatření 4.1.1 Ukotvit multidisciplinární týmy pro všechny cílové skupiny (Centra duševního zdraví) v relevantních zákonech (zákon č. 372 / 2011 Sb., č. 48 / 1997 Sb., č. 108 / 2006 Sb., č. 95 / 2004 Sb., č. 96 / 2004 Sb.) a prováděcích právních předpisech, včetně personálního obsazení, sdílení informací, zodpovědnosti jednotlivých zaměstnanců, vzdělávání a úhrad. Důvod zařazení opatření: Psychiatrická péče poskytovaná multidisciplinárními komunitními týmy je kvalitativně odlišná oproti péči poskytované ve stávajícím systému služeb (ambulantní a lůžková péče). Je důležité, aby služby multidisciplinárních týmů představovaly zvláštní druh péče právě s ohledem na přesahy do oblastí mimo zdravotní péči a služby. Z hlediska sdílení informací o pacientech/ klientech, vstupu do služby a samotného poskytování péče jde o nezbytné opatření, které umožní propojení zdravotní péče a poskytování registrovaných sociálních služeb do jednoho rehabilitačního plánu. Způsob plnění: Návrh úprav v  zákonech č. 372 / 2011 Sb., 48 / 1997 Sb., 108 / 2006 Sb., č. 95 / 2

– ambulance jsou provozovány jak v podobě samostatných odborností, tak transformovány do podoby malých týmů zdravotní péče o duševní zdraví v intenzivním propojení s primární péčí somatickou zahrnující psychoterapie, skupiny, stacionární programy;

Péče, kterou psychiatričtí pacienti vyžadují, je dvojího druhu (v právním smyslu), ale musí být vzájemně propojená, koordinovaná a kontinuální. K tomu není jiné cesty, než multidisciplinární systém, v němž budou uživatelům poskytovány současně služby zdravotní a sociální, na základě společného zadání.

Poskytování obou okruhů péče by mělo prvotně vycházet ze včasné intervence. Tu by zajišťoval terénní multiprofesní tým formou proaktivních, avšak neinvazivních postupů, založených na průběžném kontaktu s uživatelem v jeho přirozeném prostředí. Proto bude nutno pro systém zajistit větší počet kontaktních pracovníků – případových (case) managerů, s odpovídající 33 kvalifikací a dlouhodobou vazbou na konkrétní klienty, a s kompetencí zaznamenat a v prvním kroku řešit výkyvy jak jejich zdravotního stavu, tak sociální situace včasnou diagnostikou a/nebo zahájením či úpravě terapie indikovaných poruch. K tomu by mělo docházet na základě operativního vyhodnocení situace v malém ambulantním týmu konsiliárního typu, kde se terénní informace case managerů shromažďují, vyhodnocují a navrhují potřebné intervence, či následně schvalují a korigují bezprostřední zásahy, provedené v bezodkladné naléhavosti.

Systém by měl umožnit přesah výkonných kompetencí mezi zdravotní a sociální oblasti. Zdravotní zařízení by ve své věcné a ekonomické působnosti zajišťovala poskytování sociální péči a naopak poskytovatelé sociálních služeb by mohli zajišťovat nezbytnou péči zdravotní. Funkčnost takového skloubení zdravotního a sociálního sektoru však podmiňuje sdílené financování, které umožní flexibilní přesouvání prostředků mezi poskytovateli (dominantně) sociálních a (dominantně) zdravotních služeb dle momentálních potřeb klientů.

V multidisciplinárním systému je nutné redefinovat pracovní náplně osob, které péči poskytují a jejich začlenění do systému včetně možnosti sdílení lidských zdrojů různými pracovišti, jednoznačné pravomoci a odpovědnosti jednotlivých poskytovatelů a jejich (případných) společných řídících orgánů.

1. Analýza obecných organizačně ekonomických a právních parametrů stávajícího stavu řízení krajských sítí péče o lidi s duševním onemocněním (2018)

• Bez ohledu na vnitřní vztahy systému je nezbytné ho horizontálně strukturovat do jednotek takového rozměru a pokrývajících takovou velikost cílové skupiny, aby bylo možno ho efektivně řídit a kontrolovat. Z celkového kontextu organizace veřejných služeb a veřejné péče v ČR, jakož i statistických jednotek v rámci EU, se logicky nabízí respektování územně správního členění státu do vyšších samosprávných celků – krajů. To ostatně předjímá i zadání této Analýzy (k tomu viz komentář k zadání v odstavci 2. první kapitoly).
• Soukromá ambulantní psychiatrická pracoviště představují v celkovém objemu zdravotních psychiatrických služeb větší část (spotřebují až 20 % zdrojů) než krajské nemocnice. Z pohledu zapojení do reformy jsou ale nejproblematičtějším poskytovatelem. Lékaři v nich mají doživotní smlouvy s pojišťovnami a stávající stav, kdy mohou „neproduktivní“ pacienty směřovat do nemocnic, jim vyhovuje. Deinstitucionalizace naopak pro jejich terénní práci hrozí významným zvýšením pracovní zátěže, bez toho, aby (zatím) bylo jasné, zda a jak se to promítne do systému úhrad jejich výkonů.
• Logickým postupem pak je další členění správních obvodů kraje do menších přirozeně spádových celků, ve kterých působí ambulantní a multidisciplinární terénní pracoviště. Projekt vzniku CDZ počítá na konci reformy s cca stovkou center. Není nepravděpodobné, že další regionalizace péče o psychiatrické pacienty se ustálí v územní struktuře obdobné bývalým okresům (bez územně členěné Prahy jde o celkem 76 správních obvodů). Jejich historické hranice do značné míry respektovaly přirozenou spádovost a dopravní dostupnost, a doposud vymezují správní a soudní obvody řady institucí (včetně např. svou působností blízkých úřadů práce a správ sociálního zabezpečení).
• Jedním ze základních shora naznačených výstupů této Analýzy pro architekturu cílového modelu je vyjasnění vzájemných pozic zadavatelů a poskytovatelů. Zatímco u zadavatelů je množina klíčových hráčů víceméně legislativně stabilizovaná a již jsme dospěli k závěru, jak jejich vztahy uspořádat pod jednu entitu agenturního typu, u poskytovatelů je institucionální struktura barvitější, právně neukotvená a v průběhu jakýchkoli reformních kroků vystavená turbulentním tlakům. I tak ale bude, vzhledem ke klíčové roli plánovacího procesu finančních toků návazně na objektivně zjišťované potřeby uživatelů (nikoli poskytovatelů) žádoucí, aby v cílovém modelu měl/i agenturní zadavatel/é na straně poskytovatelů „protistranu“ (samozřejmě se má na mysli především partnerství) s obdobnou teritoriálně vymezenou strukturou.
• Principiálně se jeví nezbytné, aby agentura měla soukromoprávní subjektivitu, co možno svrchovanou. Pokud by byla odvozená, muselo by s ní být spojeno oprávnění a povinnost jednat vlastním jménem a na vlastní účet přinejmenším v rozsahu, v jakém práva, povinnosti a odpovědnosti zadavatele obou typů služeb dopadají do soukromé sféry.
• Současný právní řád konstituje několik typů právnických osob v režimu soukromého i veřejného práva. Žádný z nich ale nesplňuje bezezbytku parametry, které od agentur(y) v reformovaném systému poskytování psychiatrické péče očekáváme. Nejbližší danému účelu je svou povahou zapsaný ústav. V úvahu připadá i příspěvková organizace, u té by ale vznikly problémy s kolektivním řízením a s pluralitním financováním (viz níže). Tak či onak by se jednalo o subjektivitu založenou spíše na majetkovém, než na osobním principu.
• Poskytovatelé zdravotní péče tak, jak dosud fungují, jsou součástí celkového systému zdravotnictví, regulovaného společnými předpisy a pravidly. Lze si těžko představit, že by v existujícím právním rámci zdravotních služeb došlo k nějakým změnám, pokud jde o péči věnovanou psychiatrickým pacientům jako nějaké výlučné, zdravotními potřebami se od ostatních nemocných odlišující skupiny uživatelů. Funkční diferenciace systému podle diagnózy by byla i na hranici ústavnosti. Jistý posun v budoucnu by snad mohla vyvolat kategorizace uživatelů podle funkčních postižení (viz odst. 105, 123)
• Koncepčně je tedy klíčovou otázkou, zda ve vztahu k horizontální (teritoriální) distribuci výkonů a peněz vznikne agenturní model zadávání služeb jako singulární, vnitřně členěný systém, řízený více či méně vrchnostenskými postupy shora (dále státní agentura – „Agentura S“) nebo jako pluralitní decentralizovaná struktura samostatných regionálních zadavatelů, zastřešená společným koordinačním a kontrolním mechanismem (dále regionální agentury – „Agentury R“).
• Jednoznačně tedy uzavíráme, že organizovat poskytování služeb do jiných teritoriálních sítí, než jsou správní obvody (samosprávných) krajů zapojených do jejich zadávání, nemá smysl.
• Praxe ukáže, zda a do jaké míry převládne zapojení ambulancí do CDZ, nebo je v této souvislosti nutno počítat s ambulancemi jako samostatnými poskytovateli. Ukáže se také, jestli v rámci reformy vznikne prostor pro účast v systému nejen smluvních, ale i soukromých ambulancí.
• Cílový stav reformy předpokládá určitou průběžnou flexibilitu financování ve dvou směrech. V horizontálním smyslu se očekávají operativní přesuny mezi nároky souběžně působících poskytovatelů, ve vertikálním smyslu by mělo docházet mezi poskytovateli a zadavateli služeb k vyrovnávání nedoplatků a přeplatků zálohových plateb (viz níže odst. 224). Pokud očekáváme flexibilní režim cílového stavu, tím spíše je legitimní požadavek zajistit flexibilitu pro transformační období.
• Takto plánované a vykazované výkony by měly přinejmenším interně (uvnitř agentury) nahradit plánování a sledování výkonů namísto způsobu, jak jsou dosud vykazovány vůči stávajícím zadavatelům, především zdravotním pojišťovnám. Pokud se nepodaří změnit vnější mechanismy financování, tzn., zejména zdravotní pojišťovny budou nadále kalkulovat a hradit všechny výkony zdravotní složky péče „přes atestovaného lékaře“, musí agentura vytvořit (zřejmě nejednoduchý) algoritmus sledování svých průběžných realokací tak, aby na konci účetního období mohla agentura zálohově přijaté prostředky zpětně vyúčtovat jejich zdrojům v pro ně legitimní struktuře
• Dalšími kritérii pro akreditování poskytovatele bude způsob, jakým je garantováno dodržování ostatních standardů kvality, tzn. především dopadu péče na kvalitu života uživatelů. Mechanismus udělení prvotní akreditace bude chtě nechtě založen na formálním hodnocením nějaké žádosti, popisující obsah a procedury předpokládaných pečovatelských činností do budoucna. K dalšímu postupu agentury na regionální úrovni vytvoří mechanismus aktivní kontroly faktického (nikoli formálního) dodržování procesů, k nimž se poskytovatel přijetím akreditace zavázal, a jejich účinků. Výstupy kontrol agentura využije jako zpětnou vazbu pro průběžné finanční řízení péče a podklady pro pravidelnou certifikaci poskytovatelů, v souhrnu pak pro plánování služeb.